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    中华疼痛学杂志:三叉神经痛的治疗 损毁还是修复

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    中华疼痛学2020年开年第一篇

    述评:三叉神经痛的治疗:损毁还是修复?

    Treatment of trigeminal neuralgia: damage or repair?

    摘要三叉神经痛治疗可以分为神经损毁和非损毁性方法。神经损毁疗法的优点是起效快,但有损毁神经支配区麻木和肌肉瘫痪等并发症,而且复发也不可避免。神经损毁后疼痛缓解不满意或者复发后的治疗更加困难。用神经修复疗法治疗三叉神经痛不仅可以有利于患者生活质量,也为患者远期治疗和康复留有余地。

    关键词:三叉神经痛 神经损毁 神经修复 经皮电刺激 三氧

    展开全文

    原文

    2004年4月6日我在美国匹兹堡大学疼痛医学中心学习的时候,当地报纸曾用大篇幅刊登了一个患三叉神经痛的慈善家,虽经历过36次各种有创治疗疼痛仍然没有缓解的悲惨故事。就在最近,我也接诊了一位5年内经历了药物、射频热凝、低温等离子和阿霉素神经损毁等方法治疗后,仍为痛性麻木的76岁老人。实际上伴随日益“繁荣”的微创介入治疗,这类患者也与日俱增。

    三叉神经痛表现为一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛,分为原发性和继发性,后者以肿瘤和带状疱疹(后)神经痛多见。三叉神经痛多数属于神经病理性疼痛,曽被称为“天下第一痛”。正是由于治疗困难,治疗的手段也名目繁多。神经内、外科分别使用药物和手术疗法,而疼痛科医师则主要使用介入治疗方法。抗癫痫药对初发病者多数有效,但是多数患者最终会产生耐药而不得不改用其他方法;微血管减压术虽不影响神经和肌肉功能,但开颅手术不仅有一定风险,也有一定复发率。

    介入治疗已经成为目前治疗三叉神经痛的主流方法,以往多以神经损毁或阻断为目的,包括化学性(酒精、石碳酸和阿霉素等)和物理性(射频热凝,球囊压迫)阻断。神经损毁疗法的靶点主要为半月神经节,有时也针对三叉神经干和末梢神经,具有效率高和相对安全等优点,但面部麻木和面瘫等并发症不可避免。多数患者可以接受麻木,但确有极少数患者自觉麻木比疼痛更痛苦,有的甚至声称“还我疼痛,不要麻木”!这种患者多数最终发展为精神障碍,甚至自杀倾向。神经损毁疗法不适合演员、教师等对面部表情要求高的职业和年轻患者。

    神经损毁后相当比例的患者会在数月或数年后复发,此时常出现所谓“痛性麻木”,即在原有的三叉神经痛复发的同时,神经损毁后的麻木却依然存在,是典型的医源性并发症。更为残酷的现实是,经历过神经损毁无效或复发的患者,再使用其他手段时疗效会大幅下降。切断神经是机械唯物主义思路的典型表现,前提是假定人的神经系统就是简单的电路,切断了类似电路的神经大脑就感觉不到外周的疼痛,而这种理论用在高度进化的人类神经系统时,可谓“大错特错”。比如,有一种疼痛叫“幻痛(phantom pain)”,当身体的突出部位,如眼睛、耳朵、牙齿、舌头、鼻子、四肢、乳房和阴茎等虽然被移除,但患者不仅感觉这些器官仍然存在,而且感觉可以活动,甚至会有剧烈疼痛。

    有没有既能缓解疼痛,又不影响神经功能的办法用于治疗三叉神经痛呢?作者早在1990年代偶然用经皮电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)治疗一位三叉神经痛微血管减压术后复发的患者获得疼痛完全消失的效果后。持续研究发现,TENS可以让25%的三叉神经痛患者疼痛完全缓解,总有效率可达75%。 (1) 这一方法由于安全和经济等显著特点,迄今仍然是我们临床实践的一线方法,TENS特别适用于不能耐受药物或有创治疗的年老体弱患者,对部分手术和介入治疗无效或复发的三叉神经痛患者也有满意的疗效。

    基于TENS疗效,我们近十余年用蛇毒上颌神经注射诱导型大鼠三叉神经痛模型 (2)进行系列实验研究发现,周围神经损伤可以引起包括不同水平脑、脊髓和神经节的炎症、脱髓鞘及超微结构破坏。TENS不仅可以有效改善疼痛及相关认知功能障碍,而且可以逆转上述结构损伤。药物虽然有镇痛效果,但对中枢水平的神经损伤及认知功能障碍均无修复作用。 (3-5)提示神经调控在治疗神经病理性疼痛方面有巨大的潜力。以射频技术为例,射频热凝全球流行后,神经损毁带来的并发症和疼痛复发率不得不令人重新审视,这种情形在我国尤为突出。《柳叶刀》杂志2003年曾报道,腰部背根神经节射频热凝治疗腰部根性脊神经痛的疗效并不优于同样穿刺不实施电热凝的对照组。 (7) 令人欣慰的是,近年来有识之士已经注意到神经损毁的后果和危害,射频技术用于疼痛治疗时,开始倾向属于神经调控的脉冲射频。

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